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A importância do laboratório no sucesso do tratamento de reprodução assistida

Muito se fala dos diversos fatores clínicos que determinam o sucesso de um tratamento de reprodução assistida, sendo os mais importantes: a causa da infertilidade, a idade da mulher (qualidade dos óvulos), a receptividade do endométrio, doenças genéticas, entre outras.
 
No entanto, pouco se fala das etapas laboratoriais que englobam um tratamento de fertilização in vitro e que são cruciais para o sucesso do procedimento.
 
Listaremos a seguir os principais fatores que dependem da equipe laboratorial e/ou da tecnologia utilizada dentro do laboratório que influenciam diretamente no sucesso da obtenção da gravidez. 

1. Quantidade e qualidade dos óvulos prontos para a fertilização

Sabemos que a quantidade e qualidade dos óvulos colhidos na punção dependem de diversos fatores clínicos, incluindo: o protocolo de estimulação ovariana utilizado pelo médico (que deve ser específico para cada paciente), o correto monitoramento ultrassonográfico dos óvulos, a experiência do profissional que realizou a punção e a resposta do corpo da mulher aos medicamentos.  

No entanto, a porcentagem dos óvulos colhidos que estarão prontos e de boa qualidade para a etapa da fertilização dependem da genética do próprio óvulo (resistência) e principalmente da qualidade dos procedimentos feitos no laboratório.

Depois de colhidos, os óvulos são levados ao laboratório, triados, encubados em meio de cultivo específico e denudados (retirada de células externas) para que estejam preparados para o momento da injeção do espermatozoide.

Todos os procedimentos realizados fora da incubadora exigem muita rapidez e ao mesmo tempo precisão, pois os óvulos são células extremamente sensíveis à influência do ambiente (luminosidade, odores, alteração de pH).

A etapa de denudação das células ao redor do óvulo é uma fase crítica do procedimento, pois utiliza enzimas de degradação muito fortes que devem ser expostas ao óvulo no menor tempo possível e com qualidade suficiente para não comprometer a etapa seguinte de injeção do espermatozoide.

Desse modo, a sobrevivência dos óvulos durante essas etapas dependem principalmente da experiência e treinamento do embriologista responsável.

2. Qualidade da fertilização in vitro

O momento da fertilização in vitro é quando os óvulos e o sêmen são colocados em uma placa de cultivo sob o microscópio e os espermatozoides são selecionados um a um por meio de agulhas muito finas para serem injetados dentro de cada óvulo.

Essa técnica de injeção intra-citoplasmática do espermatozoide (ICSI) é totalmente manual e exige muito treinamento do embriologista que a está executando. O tempo, como as etapas anteriores, precisa ser diminuído ao máximo para evitar a exposição dos óvulos ao ambiente e à luz do microscópio.

Geralmente, embriologista em treinamento levam mais tempo para finalizar as injeções, expondo as células à um tempo maior fora da incubadora, até que com os anos de treinamento cheguem ao tempo ideal para as células. Para células extremamente sensíveis como os óvulos, minutos podem fazer muita diferença.

Além disso, é importantíssimo mencionar a técnica de seleção dos espermatozoides utilizada. Na fertilização in vitro rotineira os espermatozoides são selecionados em uma lente de aumento de 400x. A seleção ocorre com base na mobilidade e morfologia “grosseira” do espermatozoide que é possível se visualizar, sem conseguir se aprofundar muito em outras avaliações. No entanto, o espermatozoide escolhido irá influenciar no embrião que será formado e nas características que o bebê terá (uma vez que o óvulo será aquele que foi colhido, não há opção de escolha). De todos os espermatozoides possíveis, o embriologista deverá escolher um para formar um embrião de qualidade e levar as características genéticas ao bebê.

Para contornar esse problema de escolha “às cegas” e aumentar as chances de escolha do espermatozoide mais saudável possível (podendo elevar as chances de implantação do embrião e da obtenção da gravidez) foi que surgiu a técnica da SUPER ICSI: um sofisticado sistema de resolução óptica para a fertilização in vitro.

Na SUPER-ICSI, o espermatozoide é selecionado em uma lente específica de 6300x de aumento. Por meio de uma tela, o embriologista consegue enxergar no espermatozoide diversas estruturas que não seriam visualizadas na microscopia convencional, como a presença de más-formações morfológicas e/ou vacúolos, que são estruturas deletérias ao espermatozoide.

Segundo diversas pesquisas, os vacúolos possuem correlação positiva com lesões da cromatina, má função mitocondrial e maiores taxas de aneuploidia, acarretando menores taxas de gestação, maiores taxas de aborto e podendo transmitir problemas genéticos ao embrião.

Não se pode garantir que o embrião formado com a SUPER-ICSI irá resultar em uma gravidez, uma vez que são inúmeros os fatores envolvidos para que ocorra a implantação. No entanto, com a seleção do melhor espermatozoide possível para a fecundação, o embriologista está fazendo a sua parte para a excelência do procedimento.

3. Quantidade dos embriões fertilizados e clivados

Também depende do laboratório a quantidade dos embriões que realmente foram fertilizados por meio da fertilização in vitro (ou seja, em que a fertilização “deu certo”).

A experiência do embriologista é tão importante para esse parâmetro que as taxas podem chegar a 100% de óvulos fertilizados dependendo do profissional, aumentando consideravelmente o número de embriões produzidos em um único ciclo (melhor possibilidade de escolha de embriões para transferir e maior número de transferências sem precisar fazer um novo procedimento).

Após a fertilização, o embrião precisa continuar seu desenvolvimento de divisão de células, o que é chamado de “clivagem“. A taxa de clivagem depende menos do profissional e mais da genética e das condições de cultivo dos embriões.

As condições de cultivo englobam diversos fatores:

  • Materiais descartáveis de qualidade e meios de cultivo específicos utilizados: existem diversos materiais e meios de cultivo no mercado, os melhores e cientificamente seguros (“embrio-testados”) tendem a ser mais caros e aumentam o custo do procedimento.

  • Controle de Qualidade Laboratorial e incubadora utilizada: manutenção, assepsia, gazes medicinais, pH e temperatura corretas, registros de calibração e alvará da ANVISA.

  • Cultura embrionária com perturbação e stress: os embriões crescem dentro de uma incubadora sob condições de temperatura, umidade e atmosfera adequados. Quando precisamos avaliar os embriões, esses devem ser retirados da incubadora e levados ao microscópio. Isso pode causar um estresse ao embrião, pela mudança do ambiente.

A ANVISA disponibiliza anualmente o Relatório SisEmbrio de análise de todos os laboratórios existentes no Brasil, mostrando as taxas de fertilização e clivagem de cada laboratório e as médias regionais e nacionais.

Em se tratando de stress embrionário, a exposição dos embriões ao ambiente fora da incubadora pode ser solucionada com a utilização de um equipamento PrimoVision™ Embryo Monitoring System.

O PrimoVision™ é um equipamento que conta com uma câmera que monitora os embriões de dentro da incubadora 24 horas por dia. São geradas fotos, automaticamente, durante todo desenvolvimento dos embriões e um vídeo de todo o processo ao final do tratamento.  

Esse sistema de monitorização colocado no interior da incubadora evita a mobilização desnecessária dos embriões para fora da incubadora ou sua exposição à luz, mantendo-os em um ambiente mais estável e menos suscetíveis a stress, gerando embriões mais saudáveis.

4. Saúde genética dos embriões

A saúde genética dos embriões é crucial para o sucesso da gravidez. Os cromossomos ficam dentro das células e carregam todas as informações genéticas do embrião, determinando como o bebê será geneticamente.

Quando há alguma anormalidade nos cromossomos existem três possibilidades de resultado: ou o embrião não se desenvolve (se degenera em laboratório ou não implanta no útero); ou o embrião se desenvolve até certo ponto, e depois culmina em um aborto; ou pode ocorrer o nascimento de um bebê com alguma doença genética.

Para diminuir o risco de se realizar um tratamento de fertilização in vitro que posteriormente culmine em uma perda gestacional devido à problemas genéticos no embrião é que surgiu o PGS (Análise Genética Pré-Implantacional). O PGS é uma técnica utilizada basicamente para verificar a normalidade dos cromossomos dos embriões formados por Reprodução Humana Assistida​.

A técnica de PGS consiste em fazer uma biópsia dos embriões após a fertilização, retirar algumas células embrionárias para análise e diagnosticar possíveis alterações cromossômicas antes que haja a transferência para o útero da mulher. Ou seja, no tratamento de Reprodução Assistida com PGS, os embriões formados são avaliados geneticamente antes da transferência, permitindo ao embriologista a seleção dos embriões saudáveis e evitando transferências de embriões que poderão acarretar em aborto posteriormente (ou uma criança com doenças genéticas).

5. Seleção dos melhores embriões para transferência

Análise da morfologia e desenvolvimento do embrião

Hoje em dia, a seleção do embrião para transferência é feita baseada na morfologia no momento da avaliação. O embriologista avalia todos os embriões produzidos e seleciona os que aparentam estar mais saudáveis para serem transferidos, e os demais são congelados. No entanto, esse método de escolha não é muito fiel à realidade da saúde do embrião, pois só vemos o momento final do seu desenvolvimento.

Já com a tecnologia equipamento PrimoVision™ Embryo Monitoring System é possível um método de avaliação criteriosa dos melhores embriões a serem transferidos para o útero: o equipamento conta com uma câmera que monitora os embriões de dentro da incubadora 24 horas por dia. São geradas fotos automaticamente durante todo desenvolvimento e um vídeo de todo o processo ao final do tratamento.

Ou seja, não vemos somente o momento atual da seleção, mas temos acesso à toda cinética embrionária, vendo como o embrião passou por todos os processos desde a fertilização até o momento da escolha para transferência.

O software utilizado, baseado nas marcações estipuladas pelos especialistas, mostra quais embriões estão mais aptos à transferência. Desse modo, podemos somar à análise morfológica a análise do desenvolvimento do embrião para escolher o embrião com maior potencial de implantação.

As imagens de alta qualidade permitem a monitorização detalhada dos embriões e avaliações precisas, detectando alterações no desenvolvimento que não são identificadas pela microscopia convencional, como a divisão assíncrona e alterações morfológicas relevantes, potencializando os resultados.

Estágio do embrião: blastocisto ou D3

Uma outra questão muito importante é a escolha do estágio do embrião para a transferência: embrião (2 – 3 dias) ou blastocisto (5-7 dias). Um blastocisto é um embrião que já está avançado em seu desenvolvimento e possui uma estrutura celular mais diferenciada composta por cerca de 200 células. Seu estágio é prévio ao estágio de implantação no útero na reprodução natural.

A grosso modo, quando existe um número considerável de embriões produzidos, a cultura dos embriões até o estágio de blastocisto se mostra como a melhor opção para se aumentar as taxas de implantação por uma série de benefícios, incluindo sua maior resistência.

No entanto, para que um laboratório possa produzir blastocistos é necessário investimento em uma incubadora específica para embriões dessa fase, uma vez que blastocistos necessitam de condições ambientes diferentes de embriões de apenas 2-3 dias. Dessa forma, a infra-estrutura laboratorial se mostra crucial para a escolha dos melhores protocolos a serem oferecidos aos pacientes.

6. Qualidade dos outros procedimentos: transferência embrionária e criopreservação

Assim como os procedimentos anteriormente mencionados, outras etapas que também são críticas para a qualidade do tratamento são: a transferência embrionária, o congelamento e descongelamento de embriões e gametas para futura utilização.

Todos esses procedimentos exigem extensa experiência do embriologista responsável e o emprego dos protocolos corretos e modernos. Técnicas defasadas podem comprometer o resultado do procedimento

EmbryoglueVisando aumentar a qualidade da transferência embrionária e a fixação do embrião no útero foi criado um meio de transferência específico que otimiza a implantação embrionária, denominado EmbryoGlue®.  

Esse é um meio desenvolvido exclusivamente para transferência de embriões e o único com comprovado efeito de aumento das taxas de implantação embrionária por conter uma alta concentração de ácido hialurônico e albumina. O EmbryoGlue® foi desenvolvido para mimetizar as condições do útero e, quando os embriões são transferidos, o ácido hialurônico atua como uma ponte entre o embrião e o útero, tendo um efeito semelhante à uma “cola”.

Conclusão

Na busca por uma clínica de Reprodução Humana é muito comum se considerarem diversos fatores de ordem clínica, como a experiência do especialista ou o protocolo de medicação utilizado. Raramente se considera o fator laboratorial com sua devida importância, sendo visto frequentemente apenas como uma “extensão” da parte clínica com pouca diferença para o sucesso do tratamento em se comparando diferentes serviços.

No entanto, mostramos neste texto que os procedimentos laboratoriais são de alta complexidade e exigem muita experiência profissional com protocolos específicos, e a escolha do melhor laboratório pode ser decisiva para a obtenção da gravidez.

Destacamos a seguir os principais pontos a serem considerados:

  • Importância de se ter um laboratório de qualidade com profissionais já treinados e com resultados comprovados;

  • Importância da constante atualização dos embriologistas em congressos, cursos e workshops práticos: as técnicas e insumos laboratoriais mudam a todo instante e as chances de sucesso podem ser comprometidas com a utilização de protocolos ou materiais defasados no laboratório;

  • Importância da equipe laboratorial estar completamente alinhada com a equipe médica, com protocolos estabelecidos e comunicação eficiente;

  • Saber que a especificidade do procedimento gera um custo maior: tratamentos mais baratos utilizam materiais e meios mais baratos de menor qualidade no laboratório, podendo comprometer resultados.

Dessa forma, levar em conta a experiência profissional e a estrutura do Laboratório de Fertilização in vitro é crucial na decisão pelo tratamento. Procurar um laboratório que tenha um profissional de embriologia treinado e experiente é tão importante quanto a escolha do médico especialista: um laboratório que não tenha excelência em qualidade pode afetar negativamente as chances de sucesso do tratamento, ainda que os fatores clínicos sejam promissores.
Mariana Rufato

Mariana Rufato

Bióloga formada pela Universidade de São Paulo -USP
CRBio 683386/01
Mariana Rufato
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Bióloga formada pela Universidade de São Paulo -USP
CRBio 683386/01
abril 1, 2017 | Mariana Rufato

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