fbpx

Ceferp | Centro de Fertilidade Ribeirão Preto - Reprodução Humana

Cabeçalho

Qmentum Oncofertility

Transferência de embriões: Blastocisto ou D3?

Em 1978, nascia o primeiro bebê concebido a partir da Fertilização in vitro (FIV). Após a fecundação do óvulo pelo espermatozoide no laboratório, o embrião foi transferido para o útero de sua mãe, e nasceu um bebê que recebeu o nome de Louise Brown. A partir deste momento milhões de casais puderam concretizar o sonho de ter um bebê.

Com o passar dos anos, a tecnologia e o conhecimento científico permitiram que a reprodução assistida fosse aperfeiçoada, oferecendo taxas expressivas de bebês nascidos.

Meios de cultivo laboratoriais específicos e selecionados, incubadoras, equipamentos e laboratórios com excelente controle de qualidade, médicos e embriologistas altamente capacitados: tudo isto permitiu que os embriões fossem cultivados em laboratório até fases mais avançadas.

Embriões produzidos em laboratório

Após o procedimento de fertilização in vitro, em que óvulo e espermatozoide são unidos em laboratório, o embrião formado cresce em um ambiente preparado para seu desenvolvimento até o dia da transferência para o útero ou seu congelamento. Pelos avanços das tecnologias e meios de cultivo, esse tempo de desenvolvimento em laboratório pode durar de 2 a 6 dias.

No terceiro dia de desenvolvimento (chamado de “D3”), o embrião ideal tem cerca de 8 células, todas iguais sem diferenciação. Esse embrião cresce, suas células (chamadas de blastômeros) vão se dividindo rapidamente e ficando cada vez menores e mais numerosas.

No quinto dia de desenvolvimento (chamado de “D5”), o embrião chega à fase conhecida como “Blastocisto”. Nessa fase, forma-se uma cavidade no interior do embrião, chamada blastocele, e este já apresenta centenas de células diferenciadas e migradas para locais específicos que darão origem posteriormente ao feto e à placenta.

Foto 1: Embrião fertilizado (D1)

Foto 2: Embrião de 4 células (D2)

Foto 3: Embrião de 8 células (D3)

Foto 4: Mórula (D4)

Foto 5: Blastocisto (D5)

A fase de blastocisto é a fase de implantação do embrião na parede do útero. Em uma gestação espontânea, o óvulo alcança a trompa uterina após 2-3 minutos da ovulação, onde ocorre a fecundação pelo espermatozoide. Em média, o óvulo fica disponível para ser fecundado por aproximadamente 24 horas e os espermatozoides são viáveis no corpo da mulher por 48-72 horas após a ejaculação. A implantação do embrião na cavidade uterina ocorre em média 5 a 7 dias da fertilização, ou seja, no estágio de blastocisto.

Estágios de desenvolvimento embrionário.

Por isso, o estágio de blastocisto é o estágio máximo de desenvolvimento aonde as tecnologias de Reprodução Assistida conseguem chegar. A partir daí, para a sobrevivência do embrião, ele deverá ser transferido ao útero da mulher para se implantar e continuar seu desenvolvimento, ou ser congelado em nitrogênio liquido e ter seu crescimento pausado por tempo indeterminado (há relatos de bebes nascidos de embriões criopreservados há 30 anos).

Dessa forma, geralmente a transferência dos embriões ao útero é realizada no terceiro (D3) ou quinto (D5 – blastocisto) dia de desenvolvimento.

No entanto, nem sempre é fácil definir qual o melhor dia para os embriões serem transferidos para a cavidade uterina. Essa decisão deve levar em consideração a escolha do casal em conjunto com a opinião do médico especialista e do embriologista responsável, cada qual apresentando suas observações sobre o procedimento. Deve ser uma indicação personalizada levando em consideração diversos fatores, como o andamento do procedimento, a idade da mulher, a qualidade e quantidade dos embriões formados, o histórico de tratamentos, o número de tentativas anteriores e questões emocionais, como a ansiedade e expectativa do casal.

Transferência em Blastocisto

Atualmente, os estudos mostram que a taxa de gestação por transferência realizada é maior quando é transferido o embrião em estágio de blastocisto. A estratégia de se transferir em blastocisto baseia-se em uma melhor seleção embrionária, uma vez que é aguardando um tempo maior de desenvolvimento para avaliar quais os embriões estão realmente saudáveis e conseguiram atingir com crescimento normal o estágio de D5.

Sugere-se que os embriões que não conseguiram chegar até D5 (ou seja, que se degeneraram ou tiveram desenvolvimento anormal) provavelmente seriam aqueles embriões com alterações genéticas que ocasionariam falha na implantação (resultado negativo de gravidez), ou gravidez que resultaria em posterior perda (aborto).

Além disso, em gestações espontâneas, o embrião chega na cavidade uterina no estágio de blastocisto para se implantar no endométrio, o que representaria melhor as condições fisiológicas naturais.

Com a transferência em blastocisto, é possível realizar a SET – Single Embryo Transfer, uma tendência mundial de transferência de apenas um embrião: o melhor blastocisto formado. Isso aumentaria as chances de implantação e diminuiria a incidência de gêmeos, diminuindo a preocupação das complicações de uma gestação múltipla (gêmeos ou trigêmeos).

Vantagens e desvantagens da transferência blastocisto:

  • Mais “natural” porque mimetiza o estágio em que o embrião alcança a cavidade uterina nos ciclos naturais.
  • Maior taxa de gravidez por transferência realizada.
  • Maior seleção embrionária: em geral, 50% dos óvulos fertilizados evoluem para o estágio de blastocisto. Embriões com alteração genética tendem a bloquear seu desenvolvimento a partir do 3º dia.
  • Menor número de embriões congelados: apenas embriões com maiores chances de implantação ficariam armazenados.
  • Possibilidade do estudo genético embrionário.
  • Transferência embrião único (Single Embryo Transfer) com menor chance de gestação gemelar.

Transferência em D3

Nos tratamentos em que o número de embriões formados é pequeno (por segurança, geralmente até 4-5 embriões) ou de má qualidade, pode não ser recomendado aguardar até o estágio de blastocisto e optar por fazer a transferência logo em D3.

Isso porque é mais provável que os embriões consigam alcançar o estágio de desenvolvimento de D3 do que arriscar aguardar até D5, diminuindo o risco desses poucos embriões não chegarem até D5 e haver cancelamento da transferência. Além disso, no caso de existirem poucos embriões disponíveis para a transferência, não há a necessidade de se aguardar o estágio de D5 para uma seleção embrionária muito criteriosa (como aconteceria com blastocistos), já que serão transferidos os embriões existentes independentemente da qualidade.

Independente do numero de embriões produzidos, optando pela transferência em D3 provavelmente haverá um número maior de embriões do que se aguardasse até D5, já que parte dos embriões se degenera ou apresenta problemas no desenvolvimento nesse intervalo entre D3-D5.

Por último, transferir em D3 pode ser uma opção para falhas de implantação anteriores com transferência em blastocisto, uma vez que não se espera um tempo maior para transferir os embriões ao útero (que seria o ambiente natural ideal para seu desenvolvimento).

Vantagens e desvantagens da transferência em D3:

  • Nenhum meio de cultivo laboratorial é mais adequado do que o ambiente uterino. Por isto, a transferência em D3 pode ser uma estratégia para reduzir a exposição do embrião aos meios de cultivo artificiais.
  • Maior chance de ter embriões disponíveis para transferência.

O que dizem as pesquisas

Um trabalho de revisão bibliográfica concluiu que, que embora a transferência em blastocisto possua maior taxa de gravidez por transferência realizada, a transferência em D3 apresenta maior taxa de gravidez cumulativa pela maior frequência de embriões excedentes congelados para uma segunda tentativa, além de um menor número de transferências canceladas por falta de embriões.

Ou seja, a taxa de gravidez por transferências em blastocisto é maior do que em D3. No entanto, se o protocolo da clínica for apenas transferência em blastocisto, a quantidade de pacientes que engravidariam cairia, pois seria menor a quantidade de mulheres que puderam fazer transferências (ou seja, que tiveram embriões para transferir em D5). Em outras palavras, aguardando até blastocisto, em muitos casos não haverá embrião para ser transferido. Se a transferência em blastocisto for o protocolo único para todas as pacientes, a taxa de gravidez acumulada seria menor, pois terão menos mulheres submetidas às transferências e à possibilidade de gravidez.

Por outro lado, se o protocolo único para todas as pacientes for a transferência no estágio de D3, haverão mais pacientes submetidas à transferência, mas com uma taxa de gravidez menor, uma vez que será transferida uma maior quantidade de embriões “ruins” que resultariam em mais falhas de implantação ou posteriores abortos. Muitos desses embriões “ruins” não teriam chegado ao estágio de blastocisto se fossem cultivados até lá, e poderiam ter reduzido a expectativa e o sentimento de luto do casal ao serem poupados de uma transferência em que não haveria implantação ou resultaria em aborto por problemas de desenvolvimento do embrião.

Pesquisadores americanos e europeus ainda demonstraram que, em relação ao dia da transferência, parece não haver influência na incidência de problemas genéticos ao nascimento, porém demonstraram que a transferência em blastocisto poderia estar associada a maior risco de:

  • Prematuridade
  • Nascimento grande para a idade gestacional (bebês muito grandes)
  • Mortalidade perinatal
  • Complicações placentárias

Por outro lado, a transferência em D3 poderia:

  • Aumentar o risco para o nascimento de pequenos para a idade gestacional (bebês muito pequenos).

Vale lembrar que todas estas informações devem ser vistas com muita cautela porque a qualidade científica destes resultados é muito baixa. As informações não podem ser extrapoladas de rotina para a prática clínica e os próprios autores alertam para a necessidade de realizar outros estudos para conclusões definitivas.

No final das contas, a taxa de bebês nascidos vivos é semelhante nos dois casos. Mas o fator que mais impacta na diferença entre as duas técnicas é o emocional: transferindo em D3, mais mulheres passam por resultados negativos e perdas gestacionais do que transferindo em D5. É preciso que os pacientes optem pelos riscos que estão dispostos a se submeterem em ambos os casos.

Por isso a importância de não existir protocolo especifico, e sim fazer de acordo com cada caso. Se for realizada a indicação correta de transferência de blastocisto averiguando cada caso específico, as chances de gravidez são potencializadas. É muito importante um serviço de Reprodução Humana oferecer ambas as opções, para ver qual se adequa melhor para cada caso específico.

Opinião do CEFERP: a decisão na prática

Para os especialistas do CEFERP, a melhor opção é individualizar e avaliar a particularidade de cada casal. A escolha do dia da transferência tem o poder de diminuir a ansiedade e expectativa pela espera dos embriões, bem como amenizar o luto e a desesperança gerados pelos sucessivos testes de gravidez negativos.

A individualização ainda é a melhor receita. Um olhar atento e detalhado para o contexto clínico (biológico e emocional) é a melhor alternativa para a escolha do dia da transferência. Cada tratamento é único e toda estratégia deve ser planejada e discutida entre o médico, o casal e o embriologista. Juntos, devem decidir sobre vantagens e desvantagens de cada escolha para cada caso específico.

Alguns fatores como idade da mulher, número e qualidade dos embriões formados, número de tentativas prévias, opção pelo estudo genético embrionário, ansiedade e expectativas do casal são pontos importantes a serem discutidos.

Uma vez definida a estratégia que irá potencializar as chances de gravidez para cada casal, nosso laboratório poderá executar as melhores técnicas, estando equipado para todas as possibilidades. Essa é a vantagem da personalização do tratamento para cada paciente.

Referências

• Dar S, Librach CL, Gunby J, Bissonnette F, Cowan L; IVF Directors Group of Canadian Fertility and Andrology Society.Increased risk of preterm birth in singleton pregnancies after blastocyst versus Day 3 embryo transfer: Canadian ART Register (CARTR) analysis. Hum Reprod. 2013;28(4):924-8.

• Dar S, Lazer T, Shah PS, Librach CL.Neonatal outcomes among singleton births after blastocyst versus cleavage stage embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014;20(3):439-48.

• Ginström Ernstad E, Bergh C, Khatibi A, Källén KB, Westlander G, Nilsson S, Wennerholm UB. Neonatal and maternal outcome after blastocyst transfer: a population-based registry study. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):378.e1-378.e10.

• Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD002118.

• Cetinkaya M, Pirkevi C, Yelke H, Colakoglu YK, Atayurt Z, Kahraman S. (2015) “Relative kinetic expressions defining cleavage synchronicity are better predictors of blastocyst formation and quality than absolute time points” J Assist Reprod Genet. 2015 Jan;32(1):27-35

• Campbell A, Fishel S, Laegdsmand M. (2014) “Aneuploidy is a key causal factor of delays in blastulation: author response to ‘A cautionary note against aneuploidy risk assessment using time-lapse imaging” Reprod Biomed Online 28(3): 279-83

• Dar S, Lazer T, Shah PS, Librach CL. Neonatal outcomes among singleton births after blastocyst versus cleavage stage embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 May-Jun;20(3):439-48.

• Glujovsky D1, Blake D, Farquhar C, Bardach A. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002118.

• Maheshwari A, Kalampokas T, Davidson J, Bhattacharya S Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of blastocyst-stage versus cleavage-stage embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis.. Fertil Steril. 2013 Dec;100(6):1615-21.e1-10.

Mariana Rufato

Mariana Rufato

Bióloga formada pela Universidade de São Paulo -USP
CRBio 683386/01
Mariana Rufato
Compartilhe com seus amigos
Bióloga formada pela Universidade de São Paulo -USP
CRBio 683386/01
junho 5, 2017 | Mariana Rufato

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Assine nossa Newsletter
Seja o primeiro a receber nossas dicas e novidades.a Cadastre-se agora para receber nossa newsletter.


Avaliação da Fertilidade Feminina
Saiba seu período fértil
Saiba mais sobre a fertilidade do casal