Transferência de embriões: Blastocisto ou D3?

Transferência de embriões: Blastocisto ou D3?

Transferência de embriões: Blastocisto ou D3?

Em 1978 nascia o primeiro bebê concebido a partir da Fertilização in vitro (FIV). Após a fecundação do óvulo pelo espermatozoide no laboratório, o embrião foi transferido para o útero de sua mãe, e nasceu um bebê que recebeu o nome de Louise Brown. A partir deste momento milhões de casais puderam concretizar o sonho de ter um bebê.

Com o passar dos anos, a tecnologia e o conhecimento científico permitiram que a reprodução assistida fosse aperfeiçoada, oferecendo taxas expressivas de bebês nascidos. Meios de cultivo laboratoriais específicos e selecionados, incubadoras, equipamentos e laboratórios com excelente controle de qualidade, médicos e embriologistas altamente capacitados: tudo isto permitiu que os embriões fossem cultivados em laboratório até fases mais avançadas.

Se você deseja entender melhor como funciona a formação e desenvolvimento dos embriões, continue lendo. Preparamos abaixo um artigo especial sobre o assunto.

Embriões produzidos em laboratório

Após o procedimento de fertilização in vitro, em que óvulo e espermatozoide são unidos em laboratório, o embrião formado cresce em um ambiente preparado para seu desenvolvimento até o dia da transferência para o útero ou seu congelamento. Pelos avanços das tecnologias e meios de cultivo, esse tempo de desenvolvimento em laboratório pode durar de 2 a 6 dias.

No terceiro dia de desenvolvimento (chamado de “D3”), o embrião ideal tem cerca de 8 células, todas iguais, sem diferenciação. Esse embrião cresce, suas células (chamadas de blastômeros) vão se dividindo rapidamente e ficando cada vez menores e mais numerosas. No quinto dia de desenvolvimento (chamado de “D5”), o embrião chega à fase conhecida como “Blastocisto”. Alguns embriões podem atingir este estágio do desenvolvimento até o sétimo dia no laboratório de reprodução humana.

Nessa fase, forma-se uma cavidade no interior do embrião, chamada blastocele, que já apresenta centenas de células diferenciadas e migradas para locais específicos que darão origem posteriormente ao feto e à placenta. A fase de blastocisto é a fase de implantação do embrião na parede do útero. Em uma gestação espontânea, o óvulo alcança a trompa uterina após 2-3 minutos da ovulação, onde ocorre a fecundação pelo espermatozoide.

embrião d1

Foto 1: Embrião fertilizado (D1)
Embrião d2
Foto 2: Embrião de 4 células (D2)
Embrião d3
Foto 3: Embrião de 8 células (D3)
Embrião d4 - mórula
Foto 4: Mórula (D4)
Embrião d5 - blastocisto
Foto 5: Blastocisto (D5)

Em média, o óvulo fica disponível para ser fecundado por aproximadamente 24 horas e os espermatozoides são viáveis no corpo da mulher por 48-72 horas após a ejaculação. Após a fecundação, o óvulo fertilizado, agora denominado zigoto, inicia seu caminho rumo à cavidade uterina. O momento em que o embrião atinge o útero e inicia a implantação na cavidade uterina ocorre em média 5 a 7 dias após a fertilização, ou seja, no estágio de blastocisto.

Estágios de desenvolvimento embrionário dia-a-dia

Estágios de desenvolvimento embrionário.

Por isso, o estágio de blastocisto é o estágio máximo de desenvolvimento aonde as tecnologias de Reprodução Assistida conseguem chegar. A partir daí, para a sobrevivência do embrião, ele deverá ser transferido ao útero da mulher para se implantar e continuar seu desenvolvimento, ou ser congelado em nitrogênio líquido e ter seu crescimento pausado por tempo indeterminado (há relatos de bebês nascidos de embriões criopreservados há 30 anos).

Dessa forma, geralmente a transferência dos embriões ao útero é realizada no terceiro (D3) ou quinto (D5 – blastocisto) dia de desenvolvimento. No entanto, nem sempre é fácil definir qual o melhor dia para os embriões serem transferidos para a cavidade uterina. Essa decisão deve levar em consideração a escolha do casal em conjunto com a opinião do médico especialista e do embriologista responsável, cada qual apresentando suas observações sobre o procedimento.

Deve ser uma indicação personalizada levando em consideração diversos fatores, como o andamento do procedimento, a idade da mulher, a qualidade e quantidade dos embriões formados, o histórico de tratamentos, o número de tentativas anteriores e questões emocionais, como a ansiedade e expectativa do casal.

Transferência em Blastocisto

Atualmente, os estudos mostram que a taxa de gestação por transferência realizada é maior quando é transferido o embrião em estágio de blastocisto. A estratégia de se transferir em blastocisto baseia-se em uma melhor seleção embrionária, uma vez que é aguardado um tempo maior de desenvolvimento para avaliar quais os embriões estão realmente viáveis e conseguiram atingir com crescimento normal o estágio de D5.

Sugere-se que os embriões que não conseguiram chegar até blastocisto (ou seja, que se degeneraram ou tiveram desenvolvimento anormal) provavelmente seriam aqueles embriões com alterações genéticas que ocasionariam falha na implantação (resultado negativo de gravidez), ou gravidez que resultaria em posterior perda (aborto). Porém, ainda não há consenso sobre esta informação na literatura.

Além disso, em gestações espontâneas, o embrião chega na cavidade uterina no estágio de blastocisto para se implantar no endométrio, o que representaria melhor as condições fisiológicas naturais. Com a transferência em blastocisto, também se torna mais fácil realizar a SET – Single Embryo Transfer, uma tendência mundial de transferência de apenas um embrião: o melhor blastocisto formado.

Isso aumentaria as chances de implantação e diminuiria a incidência de gêmeos, diminuindo a preocupação das complicações de uma gestação múltipla (gêmeos ou trigêmeos).

Vantagens e desvantagens da transferência em blastocisto

  • mais “natural” porque mimetiza o estágio em que o embrião alcança a cavidade uterina nos ciclos naturais;
  • maior taxa de gravidez por transferência realizada;
  • maior seleção embrionária: em geral, 50% dos óvulos fertilizados evoluem para o estágio de blastocisto. Embriões com alteração genética tendem a bloquear seu desenvolvimento a partir do 3º dia;
  • menor número de embriões congelados: apenas embriões com maiores chances de implantação ficariam armazenados;
  • possibilidade do estudo genético embrionário;
  • transferência embrião único (Single Embryo Transfer) com menor chance de gestação múltipla (gêmeos ou trigêmeos);
  • maior risco de cancelamento da transferência caso hajam poucos embriões.

Transferência em D3

Nos tratamentos em que o número de embriões formados é pequeno (por segurança, geralmente até 4-5 embriões) ou de má qualidade, pode não ser recomendado aguardar até o estágio de blastocisto e optar por fazer a transferência logo em D3. Isso porque é mais provável que os embriões consigam alcançar o estágio de desenvolvimento de D3 do que arriscar aguardar até D5, aumentando o risco desses poucos embriões não chegarem até D5 e haver cancelamento da transferência.

Além disso, no caso de existirem poucos embriões disponíveis para a transferência, não há a necessidade de se aguardar o estágio de D5 para uma seleção embrionária muito criteriosa (como aconteceria com blastocistos), já que serão transferidos os embriões existentes.

Independentemente do número de embriões produzidos, optando pela transferência em D3 provavelmente haverá um número maior de embriões do que se aguardasse até D5, já que parte dos embriões se degenera ou apresenta problemas no desenvolvimento nesse intervalo entre D3-D5. Dessa forma, torna-se possível haver mais transferências embrionárias, podendo se esperar maiores chances cumulativas de sucesso.

Vantagens e desvantagens da transferência em D3:

  • nenhum meio de cultivo laboratorial é mais adequado do que o ambiente uterino. Por isto, a transferência em D3 pode ser uma estratégia para reduzir a exposição do embrião aos meios de cultivo artificiais;
  • Maior chance de ter embriões disponíveis para transferência (menor taxa de cancelamento do ciclo).

tabela comparativa entre blastocisto e D3

O que dizem as pesquisas

Um trabalho de revisão bibliográfica concluiu que, que embora a transferência em blastocisto possua maior taxa de gravidez por transferência realizada, a transferência em D3 apresenta maior taxa de gravidez cumulativa pela maior frequência de embriões excedentes congelados para uma segunda tentativa, além de um menor número de transferências canceladas por falta de embriões.

Ou seja, se o protocolo único para todas as pacientes for a transferência no estágio de D3, haverá mais pacientes submetidas à transferência, mas com uma taxa de gravidez por transferência menor, uma vez que será transferida uma maior quantidade de embriões “ruins”, que poderiam resultar em mais falhas de implantação ou posteriores abortos.

Muitos desses embriões “ruins” não teriam chegado ao estágio de blastocisto se fossem cultivados até lá, e poderiam ter reduzido a expectativa e o sentimento de luto do casal ao serem poupados de uma transferência em que não haveria implantação ou resultaria em aborto por problemas de desenvolvimento do embrião.

Por outro lado, a taxa de gravidez por transferências em blastocisto é maior do que em D3. No entanto, se o protocolo da clínica for apenas transferência em blastocisto, a quantidade de pacientes que engravidariam cairia, pois seria menor a quantidade de mulheres que puderam fazer transferências (ou seja, que tiveram embriões para transferir em D5).

Em outras palavras, aguardando até blastocisto, em muitos casos não haverá embrião para ser transferido. Se a transferência em blastocisto for o protocolo único para todas as pacientes, a taxa de gravidez acumulada seria menor, pois terão menos mulheres submetidas às transferências e à possibilidade de gravidez.

Pesquisadores americanos e europeus ainda demonstraram que, em relação ao dia da transferência, parece não haver influência na incidência de problemas genéticos ao nascimento, porém demonstraram que a transferência em blastocisto poderia estar associada a maior risco de:

  • prematuridade;
  • nascimento grande para a idade gestacional (bebês muito grandes);
  • mortalidade perinatal;
  • complicações placentárias.

Por outro lado, a transferência em D3 poderia aumentar o risco para o nascimento de pequenos para a idade gestacional (bebês muito pequenos).

Vale lembrar que todas estas informações devem ser vistas com muita cautela porque a qualidade científica destes resultados é muito baixa. As informações não podem ser extrapoladas de rotina para a prática clínica e os próprios autores alertam para a necessidade de realizar outros estudos para conclusões definitivas.

No final das contas, a taxa de bebês nascidos vivos é semelhante nos dois casos. Mas o fator que mais impacta na diferença entre as duas técnicas é o emocional: transferindo em D3, mais mulheres podem passar por resultados negativos; porém, transferindo em D5 mais mulheres podem ter as transferências canceladas por ausência de embriões. É preciso que os pacientes, munidos de aconselhamento pelo médico especialista e embriologistas, optem pelos riscos que estão dispostos a se submeterem em ambos os casos.

Por isso a importância de não existir protocolo especifico, e sim fazer de acordo com cada caso. Se for realizada a indicação correta do estágio de desenvolvimento para transferência, averiguando cada caso específico, as chances de gravidez são potencializadas. É muito importante um serviço de Reprodução Humana oferecer ambas as opções, para ver qual se adéqua melhor para cada caso específico.

Procedimentos para implantação

Independentemente do momento escolhido para a transferência dos embriões, o procedimento é feito com precisão, guiado por ultrassonografia. A paciente se mantém em posição ginecológica e os embriões saem da incubadora apenas no momento da transferência, sendo levados diretamente ao útero através de um cateter. Este cateter é acoplado a uma seringa delicada, a ser utilizada para “mover” o embrião do cateter para o interior da cavidade uterina. Pelo ultrassom, é possível visualizar a passagem do cateter, e desta forma identificar o melhor local para transferir o embrião.

Indicações do procedimento

Muitos casais tem preocupações e dúvidas quanto à melhor etapa para transferência de embrião. Durante o tratamento de reprodução humana, é fundamental que esta decisão seja individualizada e discutida em conjunto com o casal. De forma geral, considera-se que em casos de baixa reserva ovariana ou idade avançada, com poucos óvulos e embriões, talvez a transferência em D3 seja mais indicada. Entretanto, para pacientes com alta resposta à estimulação ovariana controlada, obtendo grande número de óvulos e de embriões, a transferência em blastocisto pode ser considerada, visto que será possível obter maior seletividade na escolha dos melhores embriões para transferência. De toda forma, devemos sempre lembrar que a personalização deve ser o caminho mais indicado, visto que outros fatores também podem auxiliar nesta decisão.

Alguns procedimentos adicionais a serem realizados nos embriões também podem requerer que eles sejam cultivados até blastocisto, como nos casos em que será realizada a análise genética embrionária. Entraremos em detalhes deste assunto abaixo.

Procedimentos que requerem embriões em blastocisto

Como mencionado acima, há situações nas quais é preciso que o embrião atinja o estágio de blastocisto para serem realizados alguns procedimentos. O principal exemplo deste cenário é a necessidade de biópsia embrionária. Geralmente, a biópsia é realizada neste estágio do desenvolvimento pois é quando há maior diferenciação celular, ou seja, o embrião se divide em massa celular externa e interna. No caso da análise genética, a biópsia consiste em retirar algumas células da massa celular externa para uma análise dos cromossomos e tentativa de detectar alterações genéticas. Geralmente, as pacientes que realizam este estudo genético são aquelas que têm histórico de aborto de repetição, casais que têm filhos com alterações genéticas rastreáveis, entre outros casos.

Taxas de sucesso

Uma pergunta muito comum entre os casais que se deparam com a decisão de optar pelo D3 ou blastocisto é qual dos procedimentos apresenta melhor taxa de sucesso. Porém, a resposta a esta dúvida não é única, e depende de diversos fatores relacionados ao tratamento. Portanto, a obtenção das melhores taxas de sucesso se dará quando a decisão for tomada em conjunto, analisando-se todas as vantagens e desvantagens de cada estratégia.

Como mencionamos acima, a taxa de implantação por transferência embrionária pode ser considerada maior quando realizada em blastocisto; porém, a taxa cumulativa de gestação pode ser discretamente maior quando forem realizadas as transferências com embriões de D3. Sabemos que estes termos são muitas vezes difíceis de compreender e podem gerar angústia, portanto, a melhor estratégia para otimizar o sucesso do tratamento é uma boa conversa com um médico especialista e toda a equipe.

Papel da clínica de reprodução humana

Embora a decisão final dependa de várias particularidades, a clínica escolhida tem papel fundamental em todo o procedimento. Isso porque, desde o início, algumas questões como resposta à estimulação ovariana controlada, otimização da coleta de óvulos, utilização de bons meios e materiais no laboratório, dentre outros fatores, irão interferir na formação dos embriões. Além disso, ao optar por um local que conte com profissionais qualificados, você se sentirá mais amparada e segura para participar nesta decisão.

Quanto mais informações o casal reunir sobre o tema, mais seguro ele se sentirá na decisão a ser tomada. Tais esclarecimentos só podem ser feitos por médicos e embriologistas especialistas. Além disso, o atendimento humanizado é outra questão que deve ser levada em conta. Cada paciente é única em seu organismo, sua história, seus anseios e expectativas. E isso precisa ser levado em conta quando o assunto é engravidar.

Opinião do CEFERP: a decisão na prática

Para os especialistas do CEFERP, a melhor opção é individualizar e avaliar a particularidade de cada casal. A escolha do dia da transferência tem o poder de diminuir a ansiedade e expectativa pela espera dos embriões, bem como amenizar o luto e a desesperança gerados pelos sucessivos testes de gravidez negativos.

A individualização ainda é a melhor receita. Um olhar atento e detalhado para o contexto clínico (biológico e emocional) é a melhor alternativa para a escolha do dia da transferência. Cada tratamento é único e toda estratégia deve ser planejada e discutida entre o médico, o casal e o embriologista. Juntos, devem decidir sobre vantagens e desvantagens de cada escolha para cada caso específico.

Alguns fatores como idade da mulher, número e qualidade dos embriões formados, número de tentativas prévias, opção pelo estudo genético embrionário, ansiedade e expectativas do casal são pontos importantes a serem discutidos.

Referências

  • Dar S, Librach CL, Gunby J, Bissonnette F, Cowan L; IVF Directors Group of Canadian Fertility and Andrology Society.Increased risk of preterm birth in singleton pregnancies after blastocyst versus Day 3 embryo transfer: Canadian ART Register (CARTR) analysis. Hum Reprod. 2013;28(4):924-8.
  • Dar S, Lazer T, Shah PS, Librach CL.Neonatal outcomes among singleton births after blastocyst versus cleavage stage embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014;20(3):439-48.
  • Ginström Ernstad E, Bergh C, Khatibi A, Källén KB, Westlander G, Nilsson S, Wennerholm UB. Neonatal and maternal outcome after blastocyst transfer: a population-based registry study. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(3):378.e1-378.e10.
  • Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, Alvarez Sedo CR, Blake D. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(6):CD002118.
  • Cetinkaya M, Pirkevi C, Yelke H, Colakoglu YK, Atayurt Z, Kahraman S. (2015) “Relative kinetic expressions defining cleavage synchronicity are better predictors of blastocyst formation and quality than absolute time points” J Assist Reprod Genet. 2015 Jan;32(1):27-35
  • Campbell A, Fishel S, Laegdsmand M. (2014) “Aneuploidy is a key causal factor of delays in blastulation: author response to ‘A cautionary note against aneuploidy risk assessment using time-lapse imaging” Reprod Biomed Online 28(3): 279-83
  • Dar S, Lazer T, Shah PS, Librach CL. Neonatal outcomes among singleton births after blastocyst versus cleavage stage embryo transfer: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2014 May-Jun;20(3):439-48.
  • Glujovsky D1, Blake D, Farquhar C, Bardach A. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jul 11;7:CD002118.
  • Maheshwari A, Kalampokas T, Davidson J, Bhattacharya S Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnancies resulting from the transfer of blastocyst-stage versus cleavage-stage embryos generated through in vitro fertilization treatment: a systematic review and meta-analysis.. Fertil Steril. 2013 Dec;100(6):1615-21.e1-10.
mm

Dra. Camilla Vidal

Médica ginecologista com especialização em Reprodução Humana na HCFMRP – USP. CRM-SP 164.436
Perfil no Doctoralia
Perfil no Linkedin

Comentários (6)

  • Avatar

    Luceia Pereira Pinto riacho

    |

    Olá boa noite qual a diferença entre um embrião blastocisto de 413 e um embrião 212 para a transferência no útero .

    Reply

    • mm

      CEFERP

      |

      Oi Luceia,
      Obrigado pelo comentário.
      A classificação do embrião varia de acordo com o laboratório, neste caso você precisa verificar com o especialista que conduziu o caso para que te explique as chances de acordo com essa classificação.

      Atenciosamente,

      Equipe CEFERP – Centro de Fertilidade de Ribeirão Preto

      Reply

  • Avatar

    Lilian Gonçalves

    |

    Quais as chances de gravidez em transferir dois blastocistos 3AA?

    Reply

    • mm

      CEFERP

      |

      Oi Lilian,
      Obrigado pelo seu comentário, converse com o especialista que está acompanhando seu tratamento, ele poderá tirar suas dúvidas.
      Boa sorte.
      Equipe CEFERP

      Reply

  • Avatar

    Luciana Isabel de Oliveira Marcelino

    |

    Há como acompanhar e intervir em termos de desenvolvimento de D3 até D5 para tranferência?

    Reply

    • mm

      CEFERP

      |

      Oi Luciana,
      Obrigado pelo seu comentário.
      Nosso laboratório está sempre acompanhando os embriões de forma segura, visando o menor impacto durante o seu desenvolvimento.
      Aqui no CEFERP investimos em meios e materiais, que auxilia na qualidade dos embriões e resultados.
      Não é possível interferir no potencial embrionário de evoluir de D3 para D5, mas é importante destacar que nem todos os embriões chegam ao estágio de D5 e isso é normal, temos até uma imagem que retrata muito bem isso: https://www.instagram.com/p/CEW1uO0DqNH/.
      Esperamos ter auxiliado na sua dúvida.
      Atenciosamente.
      Equipe CEFERP – Centro de Fertilidade de Ribeirão

      Reply

Deixe um comentário

Perfil no Doctoralia
Perfil no Doctoralia