Ep. 47 – O que é a síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO)?

Olá, aqui é a Dra. Camilla Vidal, médica especialista em reprodução humana do CEFERP, centro de fertilidade de Ribeirão Preto. Seja bem-vindo ao podcast papo de tentante, um espaço onde compartilhamos informações sobre o universo das tentantes em busca do tão sonhado positivo. Aqui você poderá compartilhar suas experiências, se inteirar sobre os assuntos de reprodução assistida e ainda conferir relatos de mamães que já passaram pelo tratamento e tiveram o seu positivo. Você também poderá conferir novos episódios quinzenalmente.

E assistir ao episódio em vídeo pelo YouTube do MC ferp vamos ao episódio de hoje. Oi, pessoal, sejam bem-vindos a mais um episódio do papo de tentante. Quem assistiu alguns episódios anteriores já conhece a Talita. Tudo bem, quem não conhece e tá ali tá tomando enfermeira? Bom é e tá é?

Hoje a gente vai falar de um assunto que eu acho que, quem já estudou um pouquinho mais assim na no mundo da fertilização, morre de medo, né? Esses dias eu estava é, comecei um tratamento, né? De uma paciente, ela tem uma contagem boa, mas não era assim. É é boa, dentro do normal, não é exagerada para fator de risco de hiper estímulo, né? E aí eu fui perguntar, como é que você está aí ela?

Nossa, tomando muita água, porque eu tô com muito medo de ter hiper estímulo. Então assim acho que todo mundo que já leu um pouquinho tem, tem medo, porque quando a gente pesquisa complicações da FIV, acho que é uma das primeiras coisas que aparecem, né? É então hoje a gente vai tentar explicar um pouquinho do que que é o hiper estímulo, o que que ele pode trazer de sintoma, o que que a gente faz com esses sintomas, né? Para tentar acalmar um pouquinho quem está nesse processo aí de preparo do tratamento. Ou quem tem dúvidas tá com hiperestimulação ou não, né?

E o primeiro passo é a gente entender o que que significa um hiper estímulo do ovário hiper estímulo do ovário é uma resposta exagerada dos ovários em relação à estimulação. É então basicamente, né, é assim. É lógico que quando a gente estimula para fertilização, a gente quer que cresça o máximo possível, então ele traz também, entre aspas, o seu lado bom, né? Sim, mas quanto mais responde, né? Quanto mais esse esse exagero acontece, né?

Essas alterações hormonais que a gente traz vão trazendo alguns sintomas também, não é isso? Os principais sintomas geralmente são nauseantes confortável. Me nao é daquela sensação de peso Na Na barriga, né? As Minas já chegam à estou com um desconforto, é um pouco de náusea, o rum é e até porque assim eu sempre costumo falar isso também pensa o ovário de um tamanho normal, ele tem ali de 3 a 9 cm³ vamos imaginar que é pouco maior do que uma azeitona quem está assistindo o podcast no vídeo tá vendo? Minha mão é, e aí a gente vai estimulando, estimulando, estimulando, ele vai crescendo um limãozinho, uma laranjinha, dependendo ali do tamanho.

É, e tudo ali dentro da da cavidade abdominal tem todo o seu lugar, né? Ele está tentando ocupar um lugar onde ele não cabe, né? Então, esse sintoma ali de desconforto. Quanto mais o ovário responde dessa forma, é exagerada, mas vai incomodando a paciente, né? Tá isso, mas vai incomodando e às vezes pode causar um pouquinho mais de dor, né?

Onde elas chegam? Para nós é falando, tô com um desconforto, aí a gente já precisa de repente checar, fazer alguma avaliação posterior, né? É basicamente assim, né pra vocês? Entenderem a gente fala, né? Na estimulação ovariana, seja para qualquer tratamento, mas principalmente para fertilização, porque na fertilização a gente usa doses maiores, né?

A gente quer uma resposta maior, diferente que nos outros tratamentos. Às vezes, o hiper estímulo acontece, mas quando o ovário responde muito é A Exceção, né? Então, por exemplo, se a gente está induzindo a ovulação para o casal ter relação no período fértil, a gente nem quer e nem pode, que cresça um Monte de uma vez, né? Então, acaba que o risco do hiper estímulo é um pouco menor acontece, mas é um pouco menor agora, na fertilização o nosso objetivo. É que ele cresça mais e mais e mais, então a gente pode ter um risco um pouco maior do hiper estímulo, mas pra vocês entenderem, né?

A gente vai passando pela estimulação do ovário, vai recrutando esses folículos e normalmente, quando que a gente pode começar a ter sinal do hiper estímulo no intervalo ali da gente fazer a última injeção para o tratamento, até a gente marcar a coleta, porque isso é uma coisa que muitas pessoas não sabem, mas a gente precisa de uma injeção específica para fazer a coleta dos óvulos, né? Tá? Isso a gente tem essa. Dedicação que é feita num horário determinado no dia determinado, é aproximadamente 36 horas antes da coleta de óvulos. E aí a mulher às vezes já pode começar a sentir um desconforto nesse período, né?

É e por que que isso acontece, né? Porque pra que que serve essa injeção? Ela é OA gente, chama ela de trigueira, né, que é um gatilho da ovulação, porque o óvulo ele fica grudado na parede do folículo. Mais uma vez eu estou desenhando, eu estou muito manual o óvulo, ele fica grudado, né? Na parede do folículo.

E aí, a partir do momento que a gente faz esse disparo da ovulação, ele vai se soltar para que quando a gente entrar com agulha e aspirar ele possa vir, entanto é que se a mulher ou não faz essa injeção, certo, né? Então, era o horário muito, né? É ou não aplica? Esquece ou tem algum defeito na injeção? Às vezes a gente tem aqueles folículos vazios, né?

Então, a mulher teve uma resposta maravilhosa, a gente entra folículo por folículo e acaba não vindo nenhum óvulo, né? A gente vai entrar nesse assunto em outro podcast, né? Mas falando, né, da dessa injeção. Ela serve então para induzir a ovulação, e é esse fato, né, da gente fazer esse gatilho da alvura da ovulação, que às vezes traz esses sintomas um pouco maiores, principalmente quando a gente induza a ovulação com as medicações, a base de h. CG, né?

Porque a gente tem 2 formas ali diferentes, né? De induzir a ovulação no final da estimulação, né? Na verdade, fazer o trigueiro da ovulação e uma delas são essas medicações que emitem ali, né? OOH, CG é, e elas podem levar esse mecanismo. Basicamente, é bem complexo, viu, gente?

Mas assim, basicamente. É um mecanismo que muda principalmente a permeabilidade da dos nossos vasos, né? Da circulação. É por isso que um dos sinais, né? Um dos sintomas do hiper estímulo é quando a mulher começa a ter acúmulo de líquido, né?

Tá na região abdominal, isso também é? Pode ter sim acúmulo de líquido, às vezes pode ter que intervir, né? Para tentar diminuir esse desconforto aspirando o líquido também é porque porque se essa medicação, né, se essa medicação não se essa é fisiopatologia ali do hiper estímulo, né? Levou a mudança dessa permeabilidade dos vasos, o que acontece é que a gente começa a perder. Líquido da circulação para ir para outros espaços, isso na medicina a gente chama de terceiro espaço, né?

Então, qualquer espaço que, entre aspas, teja como se fosse um buraquinho, vamos dizer assim, então acumula líquido às vezes na cavidade abdominal. Pode acumular líquido ao redor do pulmão ao redor do coração, mas isso em casos já bem mais graves que graças a Deus. Hoje, com os avanços, são cada vez mais raros, né? Isso você já tem mais tempo de história do que eu, não que você se teria idade, mas assim de história do cefer π e no Na Na. Pouquíssimas vezes, né?

Houveram casos ali de ter. É casos graves assim, nesses casos. Assim, de acumular líquido no pulmão, no coração, nunca, nunca, nunca. Então pra vocês ficarem mais tranquilos assim justamente porque é tudo foi mudando, né? Assim, AA estimulação foi mudando, foi surgindo, né?

Outras medicações dessas do final, né, que disparam a ovulação, que são mais seguras, então elas diminuem o risco do hiper estímulo é o fato da gente não transferir embrião. Zinho no mesmo ciclo também é algo que mais para frente a gente vai entender porquê. Mas que também ajuda a prevenir OI perish mulo, né? É então tudo isso foi tornando o processo cada vez mais seguro, né? Tá, é isso mesmo a gente então, às vezes faz o congelamento dos embriões, espera a os ovários voltarem ao tamanho normais deles.

São os tamanhos normais e depois a gente prepara o tri para receber, serviriam Zinho. É não vou me aguentar, eu já vou falar o porque estou bagunçando tudo nosso roteiro, mas é porque agora veio na cabeça, é porque assim, às vezes as pessoas devem estar pensando, tá, mas o que que tem a ver? A minha circulação com a minha coleta de óvulos, como colocar meu embrião agora ou não, né? Primeiro que quando a gente tem risco de hiper estímulo ou ou hiper estímulo em si, o ovário, ele está produzindo muito mais hormônios do que num ciclo espontâneo, né? E essa própria produção de hormônios aumentadas pode até atrapalhar a implantação do embrião.

Então esse é um primeiro ponto, né? É segundo ponto aquela medicação final, né? Quando a gente vai fazer pensando em diminuir o risco do hiper estímulo, ela não é uma medicação com h CG. Ela é uma medicação, é que tem um mecanismo de ação diferente, só que Por Ela ter um mecanismo de ação diferente, ela pode levar a um endométrio não tão preparado depois para receber os embriões. Então, esse é outro ponto que faz a gente congelar.

Agora, o terceiro e mais importante é, qual é o principal hormônio da gravidez que todo mundo quer fazer esse exame todo mês, tá é Oh, CG, é hcg, né? É a fração beta, que é o beta hcg, mas é Oh CG, né? Então é se a gente transfere embrião nesse mesmo ciclo, mesmo que até ontem você estava maravilhosa, não tem nada de pres. Vimo-lo, não estou sentindo nada mesmo com essa outra injeção. Às vezes a gente transfere, vem a gravidez, os hormônios começam a subir e aí começam os sintomas a aparecer e a gente tem alguns casos desses, né?

Tá, tem um específico que é bem emocionante até, né? Sim, tem um que é bem emocionante. A paciente começou a apresentar desconforto, é, chegou no momento de fazer a coleta do beta pra verificar, né? Para checar se deu gravidez e ela teve que passar por uma intervenção. Uma conduz, em tese, para retirar o líquido abdominal, né, cara?

Gerado aí pela peristilo. E aí nesse dia foi legal porque ela estava em sala no centro cirúrgico. Os médicos da equipe toda e no centro cirúrgico fazendo aspiração e saiu. O resultado do beta, todo mundo correu e ela, você tá amarela, cidade, todo mundo correu para contar pro marido que era beta positivo. Ela deu, deu gravidez.

Depois nasceu o nenem é porque assim a gente sabe que existem fatores que é são fatores de risco. Mas mesmo mulheres que às vezes não tem nenhum sinalizador, nenhum fator de risco acabam desenvolvendo esse Peri estímulo depois, né? O que foi esse caso, né? Então, assim, durante a estimulação, ela teve uma resposta normal, não foi uma resposta exagerada, né? O número de óvulos normal, não Exagerado de embriões, mesma coisa, só que quando esse menino implantou, começou a produzir o beta hcg, foi onde ela começou a ter sintoma, né?

Isso é, e aí foi até até nesses casos, né? Sempre que a gente pega isso, a gente chama de. Ter estímulo tardio, né? Porque a gente tem basicamente 2 formas, né? Então, o precoce é quando a gente faz a injeção final e a mulher tem os sintomas, porque ele veio da injeção.

Agora, o tardio é quando ele vem do próprio hormônio da mulher, né? Nesse caso da gravidez, é então quando a gente tem uma paciente que transferiu e que começa a ter esses sintomas, né? Nossa, tô com uma sensação de distensão. AE alguns casos a gente já pensa, bom, vamos dar uma olhada, vai que a gravidez, né? Eu você contou contando essa história, né?

Eu lembrei de um caso também. Uma paciente que é médica, na verdade, se eu não me engano, os 2 são médicos. É e aí ela teve uma resposta normal, número de óvulos normal, número de embriões normal e a gente transferiu a fresco, né? E a gente brinca, é que a gente quer médico que é CRM positivo, tudo acontece com a gente, a gente, tudo que é exceção, acontece, é, e aí ela transferiu e aí ela começou, estou com dor, estou com dor, estou com dor, eu já fiquei ai gente, será que é hiper estímulo, né? Tardio será que ela engravidou?

Vamos ver. Mas foi muito cedo assim, AAA distância, né? Da da transferência até ela começar a ter o sintoma. Falei, gente, só falta ser 2, né? Porque aí produz mais.

Beta h CG e aí ela tem mais sintomas, né? E aí ela veio, a gente, avaliou. Tinha realmente líquido, né? De um hiper estímulo tardio, e a gente escolheu um beta precoce, esse beta já veio positivo. Eu pensei em um, vamos ver se vai ser um, vão ser 2, né?

E no fim das contas, ainda engravidou de gêmeos? E aí, como ela teve, né? Os níveis hormonais maiores foi onde ela teve realmente. Esses sintomas mais intensos, né? É então essa é a forma tardia do i perish mu?

E quando a gente fala em em manifestação clínica, né? A gente está contando, lógico, é histórias que que tiveram um desfecho positivo, porque normalmente o hiper estímulo é auto limitado, é mais das 2 formas, né? A forma precoce ela tende a ser mais leve porque, assim como ela, veio só da injeção na hora que essa injeção for embora, tá tudo bem, problema resolvido, né? Agora, o tardio, quando ela vem da gravidez, a gravidez vai ficar 9 meses aí, né? Então os sintomas tendem realmente a ser um pouco mais severo, né?

Mas. Intensos em quem tem o hiper estímulo pela gravidez e não pela injeção, né tá isso isso mesmo até nesses casos de de Peru. Estímulo mais leves, né? Dá pra gente é acompanhar, bebendo bastante líquido, né? Para ajudar a eliminar esse hormônio, é é acompanhar usando algum tipo de analgésico, fazendo acompanhamento com ultrassom, com a equipe médica, né?

Então é mais tranquilo para ter esperar tudo normalizar, né? É, é porque assim é o que você falou, esperar normalizar. Porque é uma, é algo que é autolimitado, né? Não só da gente falar isso pra pessoa e falar assim, olha, está incomodando? Mas ele vai passar, né?

Vai, você, vai menstruar e vai melhorar. Já dá um Alívio, né? Porque é basicamente, né? A gente divide em hiper estímulo leve, moderada e grave e a maioria né? Dos casos que a gente tem, são de leve a, no máximo, moderado, né?

O leve é o que você falou mesmo assim, então às vezes aquele desconforto peso, né na ausência, vômito, né? São sintomas mais leves realmente, né? Quando já começa a ter esse acúmulo de líquido em maior quantidade que a gente chama de ascite, né? Quando acumula até aqui para a região, né? Acima, né?

Da da região não só pélvica, é, a gente já classifica como moderado e o hiper estímulo grave é quando a gente já tem outros transtornos, né? Então, acumulou líquido também no pulmão, no coração. Tem alterações severas de exames laboratoriais, mas que, como a gente falou, são cada vez mais raros, principalmente se a gente fizer um manejo precoce. Um desses casos com potencial de Peri estímulo para evitar de que ele evolua. Para o Império, estímulo grave, né?

É? E aí no leve, geralmente é o que você falou mesmo, a gente tenta dar suporte até esse hormônio, sair dali e melhorar, né? Então a gente vai fazendo o remédio, tirando, tentando tirar dor, tirar náusea, né? É no caso de hiper estímulo moderados e a gente tem muito líquido acumulado, a gente pode fazer o procedimento, que é curdos, em tese, né? A culdocentese basicamente é bem tranquila, né?

Tá bem tranquilo, é faz a redação também é, mas como você coleta de óvulos, mas aí vai retirar o líquido mesmo ali do do peditório? Exatamente. É o mesmo procedimento, né? Assim é o mesmo equipamento. É a mesma agulha.

Tudo só vai entrar em outro lugar, né? Isso, veja entrar no ovário, vai entrar no espaço ali onde está acumulando líquido, né? Isso é e os casos que sejam mais graves, né? Com todas essas outras alterações aí, a gente tem indicação de internar, né? É aí, precisa, mas graças a Deus não tem.

Que bom. E quem está ouvindo a gente, né? Às vezes já fica pensando, tá tudo bem, vocês estão falando que é leve, mas como é que eu vou saber se eu vou ter se eu não vou ter? Já estou preocupada, já estou com medo, tem como eu saber se eu vou ter, se eu não vou ter o hiper estímulo? Dá pra saber, tá, quem vai ter, quem não vai ter, dá pra ter uma ideia já quando a gente tem uma contagem de folículos aumentada, quando a pessoa já tem um histórico anterior de síndrome, é de pertíssimo ovariano, é, então assim é dá para o que você falou, dá para ter uma noção, porque a gente tem fatores de risco o, mas gente é o corpo humano, a vida é é a gente, não tem como, prevê.

Tem como controlar, né? Então a gente tem marcadores de risco, tem. Tem esses que você falou então da contagem e perish, quem já teve hiperestimulação antes tem risco maior de ter de novo. Quem tem ovário policístico porque tem uma contagem maior, né? É, mas quantas vezes a gente já passou por estímulos nessas pacientes que tiraram de letra?

A gente tem uma paciente recentemente, ela colheu 46 óvulos maduros e ela estava perguntando se podia ir pra academia. É, e esses casos que a gente estava falando de Peri estímulo tardio, eu já tive paciente que teve pera estímulo correndo 5 óvulos. Então assim é uma conta. É um número normal de óvulos, mas não é Exagerado, né? Então, assim é a gente não controla esse ponto, a gente não prevê, é importante sim a gente identificar os fatores de risco, então nessas mulheres.

Idade mais jovem, 3035 anos. Principalmente, né? Ou menor do que isso? Contagem acima de 20 ou um anti Milene ano muito alto. Quem já tem histórico de já passou por isso uma vez.

Com certeza a gente vai olhar com mais atenção, porque a gente sabe que esse risco é maior, mas isso não é um determinante, né? De quem vai ter, quem não vai ter, né? Isso é importante a gente saber o rumo é e é importante a gente saber também que existem medidas. A gente até já falou isso um pouquinho, mas existem medidas que se você está fazendo, né, um tratamento. Com orientação de um profissional que seja especialista, que conseguem ser tomadas para diminuir o risco do hiper estímulo, né?

Tá? E isso é durante o tratamento a gente já orienta, né? Beber bastante líquido, observar o xixi está transparente, né? Ninguém aguenta a gente falar, né? Toda vez, toda vez, toda vez que eu chegar, tá bebendo água, é, é e aí?

Assim, até para essas pacientes, a gente toma muito cuidado, por exemplo, com um protocolo de estimulação, né? Então tem tipo de remédio, tem dose, principalmente de remédio que a gente vai ajustar pelo risco, né? Do hiper estímulo é a própria medicação final que a gente estava falando, né, que é diferente essa questão de congelar os embriões, né? Então tudo isso a gente vai ajustando e às vezes tem até medidas que a gente pode tomar. É do momento que a gente marca coleta pra frente, né?

Tem algumas medicações que a gente pode associar também, né? Tem a cabergolina que pode ajudar, já começa a usar é 2 dias até antes, quando faz AO trigueiro, já pode começar a usar a medicação para ajudar na evolução dos ovários depois e reduzir o risco, né? É beber água conforme a gente já falou, é então, assim a gente vê que tem medidas para serem feitas, né? A gente está atento a pessoas que tenham mais risco ou que vão mostrando mais risco ao longo do tratamento. Que tem aquelas também que começa com um pouquinho, de repente você nem reconhece mais o ovário de tanto folículo, né?

É então, a gente está sempre atento a esse risco do hiper estímulo é e sempre tem em mente as medidas que a gente vai buscar para tentar diminuir esse risco. Por isso também que é importante. Primeiro, a gente sempre fala isso, mas é sempre importante lembrar, não tomar medicação por conta própria, né? Porque aqui a gente está falando de peristilo mais voltado para a fertilização, mas até indutor oral de ovulação pode dar e perish, Lula a gente já teve paciente com esse relato, né? Já é então não tomar a medicação por conta própria, né?

Ter acompanhamento. De um profissional e de um profissional que tenha manejo para esses casos de uma equipe toda que tenha manejo para esses casos, para que possa te orientar, te avaliar, vira e mexe a gente está lá de noite, fim de semana, domingo, pra avaliar, porque não é todo mundo que tá é habituado a essas mudanças que são tão específicas, do hiper estímulo dos ovários, né? É importante fazer essa monitorização, né? E falando sobre né, essa questão do i perish mulo é às vezes se, mas aí quem fizer uma pesquisa mais aprofundada. E porque antes, né?

Até um certo tempo e pelo estímulo, era meio sinal de que puxa, perdi meu ciclo à vou ter que cancelar. Já falei que a Talita trabalha há mais tempo que eu, não que ela seja muito velha, não é isso. Mas eu não sei se você pegou essa época, onde tinham casos que precisava cancelar pelo risco do hiper estímulo, ou desde que teve, né? É porque não é, porque antes é a gente tinha outros protocolos de estimulação que meio que, entre aspas, obrigavam a gente a usar Oh CG no final e aí se aquela mulher surpresa, né? Começa a responder com aquele tanto de óvulos e agente de folículo a lá até eu troco, às vezes folículo, pelo se aquela mulher começa a responder com aquele tanto de folículos e a gente faz Oh CG.

Naquele momento o risco dela desenvolver um hiper estímulo seria muito grande. Então quando os protocolos. Entre aspas, obrigavam nesse sentido não tinha muita opção que não cancelar o tratamento, né? É outro fator também que era diferente, mas esse eu acho que não é mesmo. Desde a época que você começou a trabalhar também com reprodução é que no passado é o laboratório.

Ele não era tão preparado. Então assim, o meio de cultivo não era tão bom como era hoje. O congelamento era muito diferente do que era do que é hoje, porque hoje é pela vitrificação, né? A gente já falou sobre isso em outros episódios. Então, tudo o que pudesse ser feito para não congelar embrião era melhor, porque assim não é melhor colocar no útero logo, porque a gente não consegue dar as mesmas as mesmas condições no laboratório.

Então isso fazia ter um risco maior de perish mulo, risco maior de nascer mais do que um neném. A Fátima Bernardes teve 3 neném e na e assim já faz um certo tempo. Não sei como foi o tratamento dela especificamente, mas assim a gente sabe que o tratamento por si só aumenta o risco, mas no passado era mais frequente. Ter mais bebês no mesmo ciclo porque transferia mais embriões, porque era assim, não vamos colocar no lugar mais seguro possível, já que a gente não tem tanto avanço da parte laboratorial e isso mudou muito De Lá Pra Cá, né? Um é isso mesmo.

Hoje já é mais tranquilo. Já já a gente já sabe até que é a escolha para congelamento ou pra pra transferência fresco não prejudica. O tratamento é mais pela avaliação clínica, é, então fica muito mais seguro é porque aí hoje, nesses casos, como o protocolo de estimulação é diferente. Dá para trocar a medicação final em vez do h CG e fazer o protocolo, que é o que eles chamam de frisou, ou seja, congela todo mundo, não vai ninguém pro ter agora. Aí você falou, deixa esses hormônios baixarem irem embora depois a gente segue para a transferência, então é já não tem mais essa ideia de que AO hiper estímulo faz a gente perder o ciclo, né?

É hoje assim, recentemente eu não, não lembro, não consigo pensar em nenhum caso que precisou cancelar por conta disso, a gente cancela a transferência, né? Mas a coleta de óvulos, não. Até porque é, em alguns cenários a gente fazer o procedimento. A própria função ajuda como um dos fatores para a gente minimizar, né? O hiper estímulo, né?

Um então é pra tirar um pouco desse peso. Se você já leu essas histórias já eu tive peristilo perdi meu ciclo, tive que começar tudo de novo. Hoje, graças a Deus já é um pouquinho diferente, né? Bom, mas é isso. Acho que a gente trouxe bastante informação sobre o assunto, né?

Se você já teve Peri estímulo, quer mandar o seu relato para nós? Conta pra gente como foi. É se você tem mais dúvidas sobre esse assunto, conta. Para nós também vai ser sempre um prazer a gente falar de todos os assuntos que possam ajudar nesse mundo aí das tentantes, né? Obrigada, tá mais uma vez pela sua presença, agradeço e que você volte mais vezes.

Obrigada, tchau, tchau gente. Obrigada por assistir ao papo de tentante para enviar seu relato, dúvida ou sugestão? Mande um e-mail para [email protected]. Aproveite e acompanhe o CEFERPno Instagram e no YouTube para ficar por dentro das novidades. O conteúdo deste podcast é meramente informativo e não substitui uma consulta com médico especialista.

Te vejo no próximo episódio até lá.