Por que é mais difícil engravidar depois dos 40 anos?

Hoje em dia, muitas mulheres têm preferido adiar a maternidade para um momento mais estável financeira e/ou profissionalmente de suas vidas. Essa escolha se tornou possível em razão das significativas conquistas no que tange à igualdade de gênero ao longo das últimas décadas.

Paralelamente as mudanças atuais na sociedade, a mulher experimenta o rejuvenescimento: sua aparência física pode ser compatível com anos ou décadas anteriores a sua idade biológica, mas, infelizmente, a função reprodutiva dos ovários não acompanha este rejuvenescimento da aparência feminina! E engravidar pode se tornar um grande desafio, principalmente após 40-42 anos!

Mas por que engravidar depois dos 40 anos é mais difícil? Pensando nisso, separamos abaixo os principais motivos que interferem biologicamente em uma gestação muito tardia. Confira a seguir e saiba tudo sobre o assunto!

Diminuição natural da fertilidade

Ao contrário do homem, a mulher já nasce com todas as suas células germinativas formadas, que serão abrigadas nos ovários ao longo de toda a vida. Mensalmente, o corpo se prepara para uma possível gravidez, liberando um desses gametas para que possa haver a fecundação.

Assim, conclui-se que a mulher será fértil desde a primeira menstruação até o início da menopausa, que se dá por volta dos 50 anos de idade. Porém, a fertilidade feminina depende ainda da qualidade de suas células germinativas, assim como da normalidade das funções hormonais de seu organismo.

O potencial reprodutivo feminino está diretamente relacionado a idade da mulher: quanto maior a idade, menor a quantidade e qualidade dos óvulos. O óvulo é a célula feminina que, após a fecundação pelo espermatozoide, poderá gerar os embriões. Do ponto de vista prático, a função ovariana pode ser avaliada através da dosagem de exames hormonais e da contagem de folículos (estruturas ovarianas que contém o óvulo) à ultrassonografia transvaginal.

Entre as dosagens hormonais, a avaliação do hormônio anti-mulleriano (AMH) e do hormônio folículo estimulante (FSH) são as mais utilizadas para avaliação do potencial reprodutivo (reserva ovariana). Embora a dosagem do AMH seja mais específica, existe grande heterogeneidade na técnica utilizada nesta dosagem, bem como ainda faltam dados científicos que definam os valores de normalidade deste hormônio.

Por outro lado, a contagem de folículos antrais (aqueles que são visíveis na ultrassonografia) são muito utilizados na prática clínica por ser não invasiva. Entretanto, a ciência apresenta controvérsias da quantidade ideal por faixa etária, visto que esta avaliação varia de acordo com o aparelho de ultrassonografia e também depende da experiência de quem realiza o exame.

Em termos gerais, a reserva ovariana é considerada diminuída quando a contagem de folículos é menor do que 5-7 folículos. Entretanto, a definição de baixa reserva ovariana deveria ser diferente de acordo com a idade da mulher visto que a quantidade ideal de folículos pode variar de acordo com a etnia e tende a ser menor quanto mais avançada a idade da mulher: < 35 anos, a contagem ideal de folículos varia de 8-20; aos 40 anos o número varia de 1 a 8; e aos 44 anos, a variação é de 1 a 6 folículos. Vale lembrar que reserva ovariana reduzida em mulheres sem o diagnóstico de infertilidade não necessariamente traduz que haverá dificuldade de engravidar e, por isto, esta avaliação não deve ser realizada de rotina em mulheres férteis.

Além disso, podemos citar ainda o decréscimo da função hormonal da mulher com o avançar da idade. O sistema endócrino do organismo é responsável por coordenar todo o metabolismo corporal, o que não é diferente no que se refere aos processos que envolvem o início e manutenção da gravidez. Assim, o déficit natural dos mecanismos hormonais ao longo da vida pode influir diretamente na fertilidade da mulher.

Riscos para a mãe

Embora seja biologicamente possível, uma gravidez que ocorra após os 40 anos da mãe é considerada automaticamente como uma situação de risco. Dessa maneira, existe a possibilidade do desenvolvimento de algumas situações indesejáveis para a mãe durante o período de gestação.

É possível que uma gravidez tardia possa intensificar as consequências de algumas condições preexistentes de saúde da gestante. Podemos citar quadros de obesidade, pressão alta, tabagismo, diabetes e doenças que afetam a tireoide como exemplos. Embora tais condições já representem riscos em situações normais, é possível que suas complicações sejam agravantes durante uma gravidez tardia.

Com isso, as chances de que ocorra um aborto espontâneo se tornam extremamente altas. Vale lembrar que a ocorrência de um aborto representa riscos para a saúde da gestante, além de representarem um grande trauma psicológico em relação à perda de um filho.

Um estudo realizado na Itália incluiu 56.211 mulheres que engravidaram e foram submetidas ao parto entre 2009-2015. Destas mulheres, 3798 (6,8%) apresentavam mais de 40 anos e foi observado maior risco de algumas complicações maternas e fetais conforme tabela abaixo. Estes dados também foram observados em outras populações no Japão, Inglaterra, Canadá e Espanha. Na tabela 1 estão listadas as principais complicações associadas a gestação após os 40 anos.

O envelhecimento dos óvulos é o fator de maior risco para a ocorrência de distúrbios genéticos no feto. Uma das principais anomalias associadas à gravidez tardia é a ocorrência de síndrome de Down.

O material genético humano está disposto nas células na forma de cromossomos, que são basicamente aglomerados compactos de genes. Esses cromossomos são dispostos em 23 pares nas células humanas, contendo genes que determinam todas as características do indivíduo ao longo de sua vida.

Na síndrome de Down, ocorre uma falha embrionária que provoca uma trissomia do par 21 dos cromossomos do feto — ou seja, esse par se torna um trio. Essa alteração genética provoca as características comuns ao indivíduo Down, o que inclui, por exemplo, déficit no desenvolvimento intelectual e motor.

As chances de ocorrência dessa síndrome são aumentadas em gravidezes tardias em razão da diminuição da quantidade de mitocôndrias nos óvulos mais envelhecidos. As mitocôndrias são organelas responsáveis pelo fornecimento de energia para a célula e, dessa forma, com um baixo aporte energético, as chances de falhas durante o desenvolvimento do embrião se tornam maiores.

Dessa forma, a maior possibilidade da ocorrência de síndromes genéticas se torna um agravante no que diz respeito ao sucesso de uma gravidez tardia. Esses riscos somados às baixas chances da própria ocorrência da gestação justificam as grandes dificuldades de engravidar depois dos 40 anos.

Apesar do risco aumentado de algumas alterações para mãe e bebê, a gestação e o pré-natal podem evoluir de forma segura e tranquila, não se contraindicando a gestação após os 40 anos. O mais importante é o aconselhamento adequado antes de engravidar com redução de fatores de risco para complicações através da modificação do estilo de vida e a adequada assistência pré-natal. Para isto, o médico precisa avaliar cada detalhe de forma individualizada. É necessário um adequado aconselhamento periconcepcional com redução do tabagismo/etilismo/obesidade, estimular atividade física, dieta balanceada, controle clínico das doenças preexistentes, iniciar ácido fólico, entre outros fatores!

Possíveis tratamentos

Embora existam muitos fatores que corroborem para o impedimento de uma gravidez depois dos 40 anos, existem alguns procedimentos médicos possíveis para contornar a situação. Os constantes avanços da medicina reprodutiva contribuem com algumas ferramentas para aumentar as chances de sucesso no caso do desejo de uma gravidez tardia.

Uma dessas possibilidades é a fertilização in vitro, que consiste num procedimento laboratorial de fecundação do óvulo pelo espermatozoide a partir dos gametas dos pais para posterior implantação no útero da mãe. Nesse procedimento, há uma estimulação ovariana com medicações hormonais para o amadurecimento de vários óvulos ao mesmo tempo, dando a chance da produção de vários embriões em laboratório.

No caso da ausência de óvulos, ou dos óvulo serem inviáveis para utilização na fertilização in vitro, é possível que o procedimento seja realizado a partir dos utilizando óvulos de uma doadora anônima, dando à paciente a possibilidade de vivenciar a gravidez a partir de um óvulo que, apenar de não carregar suas características genéticas, tem idade mais jovem e possibilitará o desenvolvimento normal do embrião.

Além disso, caso a paciente consiga a formação de embriões pela fertilização in vitro a partir de seus próprios óvulos, é possível e recomendada a realização da Análise Genética desses embriões, para garantir a transferência ao útero somente daqueles livres de alterações. Dessa forma, embora todas as técnicas tenham sua margem de erro, os riscos de ter um bebê com doenças genéticas é quase nulo.

Outro recurso favorável seria o congelamento de óvulos em uma idade mais favorável, geralmente abaixo dos 35 anos. A partir disso, a mulher terá a possibilidade de escolher o período de preferência para o início de uma gestação, mesmo após os 40 anos de idade.

Vale citar ainda a possibilidade de tratamento hormonal no caso da detecção de problemas no sistema endócrino da mulher. Com base na análise clínica e laboratorial, é possível que o acompanhamento de um endocrinologista aumente consideravelmente as possibilidades de gravidez da paciente.

Além disso, é preferível que seja feito um acompanhamento alimentar, de modo que a mulher tenha uma dieta o mais favorável possível ao bom desenvolvimento da gravidez. Portanto, com o devido acompanhamento de um nutricionista ou nutrólogo, as chances de sucesso se tornarão consideravelmente maiores.

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Prof. Dr. Anderson Sanches de Melo

Médico especialista em Reprodução Humana pelo Hospital das Clínicas da HC FMRP-USP. CRM-SP 104.975